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支付宝保险理赔纠纷 | 从拒赔到30万全额理赔
文章授权转载自民众号:寻保侠作者:小侠偶然听到这样的吐槽:“买保险时,业务员说得天花乱坠,这也保那也赔;理赔时,却这也不赔那也不赔”。其实,在所有的保险理赔中,拒赔案整体占比还是比力低的,行业整体获赔率在95%以上,绝大多数理赔是正常赔付的。 小部门拒赔的案子,大多是「未如实见告」、「不属于保险责任」导致的。理赔数据可参考:《保险理赔难?理赔慢?45家公司理赔数据告诉你真相》这不前几天,我刚帮委托人(Y女士),处置惩罚了一起支付宝保险理赔纠纷。
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本文摘要:文章授权转载自民众号:寻保侠作者:小侠偶然听到这样的吐槽:“买保险时,业务员说得天花乱坠,这也保那也赔;理赔时,却这也不赔那也不赔”。其实,在所有的保险理赔中,拒赔案整体占比还是比力低的,行业整体获赔率在95%以上,绝大多数理赔是正常赔付的。 小部门拒赔的案子,大多是「未如实见告」、「不属于保险责任」导致的。理赔数据可参考:《保险理赔难?理赔慢?45家公司理赔数据告诉你真相》这不前几天,我刚帮委托人(Y女士),处置惩罚了一起支付宝保险理赔纠纷。

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文章授权转载自民众号:寻保侠作者:小侠偶然听到这样的吐槽:“买保险时,业务员说得天花乱坠,这也保那也赔;理赔时,却这也不赔那也不赔”。其实,在所有的保险理赔中,拒赔案整体占比还是比力低的,行业整体获赔率在95%以上,绝大多数理赔是正常赔付的。

小部门拒赔的案子,大多是「未如实见告」、「不属于保险责任」导致的。理赔数据可参考:《保险理赔难?理赔慢?45家公司理赔数据告诉你真相》这不前几天,我刚帮委托人(Y女士),处置惩罚了一起支付宝保险理赔纠纷。Y女士找到我时,已经收到了保险公司拒赔息争除条约的书面通知。

-01- 为何会被拒赔投保时未如实见告2020年4月26日,Y女士从网上找到我,说她2018年5月,在支付宝买了好医保重疾险和恒久医疗险,皆由人民康健保险公司(简称:人保健)承保。今年2月,她查出甲状腺癌后申请理赔,医疗险正常赔付了,但保险公司拒赔了30万重疾险。

原因是,保险公司查出,Y女士2018年2月急性乳腺炎住过院,重疾险和医疗险的康健问卷,都问到了「已往2年内是否因病住院」,她没有见告直接投保了,保险公司认为属于未如实见告。Y女士说,急性乳腺炎在一家私立医院输了几天液,做了推拿推拿,基础不知道是住院。投保时也不懂康健见告,直接就投保了。

理赔时,她带着人保健的核赔员去医保局调取医保记载,才发现2月份急性乳腺炎的治疗,竟然是住院。全面相识后,Y女士其实不存在居心不如实见告,而且甲状腺癌和乳腺炎并不相关,正常理赔的概率较大,我决议帮Y女士理赔复议,争取全额理赔。-02-理赔经由梳理Y女士从申请理赔到正常赔付,历时79天。没有纠纷的理赔案件,一般2个星期内了案,基本不会凌驾30天法定理赔时效。

-03- 医疗险正常赔,重疾险却拒赔3月14日,Y女士递交甲状腺癌资料,同时申请支付宝重疾险及医疗险理赔。3月底,Y女士收到了好医保恒久医疗险的理赔款。

4月10日,保险公司电话通知Y女士,重疾险拒赔,并要排除医疗险和重疾险的条约。Y女士不能接受,计划投诉到银保监会,保险公司让Y女士不要投诉,主张可以只排除重疾险条约,医疗险条约继续有效。医疗险正常赔付,且条约继续有效,那就是正常理赔了。

同一个案件,医疗险可以正常理赔,为何重疾险就被拒赔呢?Y女士以为不合理,于4月10日,直接投诉到了银保监会。投诉后,保险公司直接排除了重疾险和医疗险的条约,把两份保险已交保费退还Y女士,而且邮寄了书面拒赔通知。

4月29日,银保监会给了书面回复:理赔纠纷银保监会无法仲裁,建议Y女士可以通过诉讼解决。保险公司、银保监会都相同无望,Y女士也不想费心打讼事,于是从网上找到我咨询 ,看能不能不走诉讼全额理赔下来。

-04-其他公司的重疾险乐成理赔Y女士买的重疾险,是一年期消费型重疾险。《保险法》两年不行抗辩条款用不上,而且出险也是在两年内。不外,她还给孩子买了一份中原人寿的重疾险,自己做投保人,附加了投保人宽免保费。理赔时,中原人寿也查到了乳腺炎住院未见告的情况,思量到乳腺炎和甲状腺癌是不相关的疾病,同意理赔投保人宽免。

孩子的保单,剩余7万多的保费不用交了,条约继续有效。听到这个消息,帮Y女士全额理赔的胜算更大了。Y女士说,中原人寿的业务员是口头通知她的,还未收到书面通知。

我让她抓紧拿到书面通知,理赔复议时可以作为增补质料提交。Y女士有些担忧,问我中原人寿同意理赔投保人宽免了,要是知作别的保险公司拒赔了她的重疾险,会不会忏悔呢?我告诉她,拿到书面通知就不用担忧了。

保险条约遵循『最大诚信』原则,其中一条叫:弃权与克制反言。保险公司已经做出的理赔决议,是不能忏悔的,放弃了拒赔的权利,则不能再次主张。4月28日,Y女士拿到了中原人寿的投保人宽免理赔通知书,吃了一颗放心丸。

-05-重疾险协议理赔50%4月27日,Y女士接到保险公司电话,说重疾险可以协议理赔50%,也就是赔15万。Y女士的诉求是30万重疾险全额赔付,恒久医疗险继续有效,我也认为可以争取到全额理赔。于是见告保险公司,我们申请理赔复议,客服让等回复。

-06- 理赔复议4月30日,保险公司同意理赔复议。我帮Y女士做了理赔复议指导,主要从五个方面争取全额理赔: 保险公司无权排除保险条约《保险法》第十六条划定,投保人居心或因重大过失未推行如实见告,足以影响保险公司决议是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权排除条约。Y女士并非居心不如实见告,她本人也不知道,乳腺炎的治疗竟然是住院记载,如果是居心行为,她也不行能带核赔员去医保局调记载。

而且急性乳腺炎治疗后就痊愈了,之后也没有乳腺增生、结节、肿块之类的症状,这不足以让保险公司拒保或者加费承保。所以纷歧定满足不如实见告的条件,保险公司无权排除保险条约,也就不能因此拒赔。

因为保险公司主张因为客户不如实见告而拒赔,必须先行使条约排除权。乳腺炎和甲状腺癌非关联疾病我们认为,Y女士的甲状腺癌和乳腺炎没有关系,不应影响本次理赔。

如果保险公司以为有关系,谁主张谁举证,得有证据证明甲状腺癌是乳腺炎导致的。其他保险公司已正常理赔中原人寿收到Y女士投保人宽免的理赔申请,也查到了Y女士急性乳腺炎住院未见告的情况,可是思量到是两种不相关的疾病,同意理赔,宽免了孩子重疾险剩余7万多的保费。

恶性肿瘤理赔尺度,全行业都是统一的。其他保险公司已司理赔,人保健也应当正常理赔。

投保界面存在销售误导Y女士给我看了她在支付宝上的购置记载,写着:「保障额度36万」。她一直认为自己买的重疾险保额是36万。理赔时,保险公司核赔员告诉她重疾保额是30万,轻症保额6万,加起来才是36万。

Y女士看条约条款,发现果真如此。作为普通消费者,非保险专业人士,哪懂重疾和轻症的区别,自己买的重疾险,购置页面显示“保障额度36万”,认为重疾保额就是36万,完全切合逻辑。保险公司这种行为,严格追究也属于销售误导。

如果诉讼,完全可以要求保险公司赔36万,法院或许率也会支持。类似案例法院支持消费者Y女士在中国裁判文书网查到,四川的侯先生在支付宝购置了好医保恒久医疗,厥后查出肺癌申请理赔。

保险公司理赔时观察出,侯先生有3次2年内的住院记载,投保时没有见告,主张拒赔。厥后侯先生将保险公司告上法院,一审和二审,法院都支持消费者获得理赔。

Y女士的情况,和侯先生案例基本一致,走诉讼途径,法院或许率支持正常理赔。基于以上五点,我们向保险公司提倡理赔复议。

证据富足,还是比力有信心争取到全额赔付。-07- 重疾险全额理赔,医疗险继续有效5月6日发送理赔复议邮件后,保险公司说2天给回复。

5月8日,保险公司告诉Y女士,复议效果还没出来,转天回复,然后就没有消息了。5月13日还没回复,我告诉Y女士打电话催催保险公司进度。这种案子,保险公司就是“拖字诀”,追紧一点保险公司也会感受到压力。

5月14日,Y女士接到保险公司电话,同意全额理赔30万重疾险,且恒久医疗险条约继续有效。从最开始的拒赔,到协议理赔50%,再争取到正常理赔的效果,委托人和我都比力满足。

凭据《保险法》第二十三条的划定,保险公司应在和被保险人、受益人告竣理赔协议的10日内支付理赔款。Y女士的条约已被排除,需要先管理保单复效,才气支付理赔款,支付的慢一些。5月29日早上,Y女士收到了30万的重疾理赔款,医疗险条约继续有效。

-08- 小侠总结1、买保险一定要如实见告我们买保险就是为了放心,就是为了未来万一发生疾病的时候,一定能拿到理赔款。如果不如实见告,投保时就已经埋下了理赔纠纷的隐患,也就失去了保险的意义。2、专业的事交给专业的人保险专业壁垒很高,网络保险本质并没有问题,可是缺少专业服务。

Y女士的情况,如果投保前有专业人员协助,完全可以制止理赔纠纷发生;就算日后理赔有争议或发生纠纷,有专业人员协助,也可以争取到最大利益。许多理赔纠纷,不用打讼事,专业的经纪人就可以争取到正常理赔,这就是专业服务的价值。参考几个同事处置惩罚过的理赔纠纷案例:从协议理赔50%到正常赔付100%,如何靠专业打赢理赔纠纷从拒赔到全额理赔,基础不用打讼事理赔 || 从0到100万。


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